2024 청소년 주도 프로젝트 신청서 및 보호자동의서	bit.ly/2024상반기청주프
	※ 온라인 사전 정보 입력을 먼저 한 뒤, <신청서 및 보호자동의서>를 담당 선생님에게 꼭 제출해주세요.

1. 신청학생 인적사항
신청학생 성명			생년월일		년 월 일
고등학교명			학년/반/학급번호		학년 / 반 /
신청학생 연락처			보호자 연락처
신청 프로젝트 (택 2)	1순위 신청			2순위 신청
	① 단편소설 창작 프로젝트 ② 정원 조성 프로젝트 ③ 역사콘텐츠 제작 프로젝트 ④ 미디어아트 전시 프로젝트			⑤ 지속가능한 베이킹 프로젝트 ⑥ 패션스타일 탐구 프로젝트 ⑦ 영화 비평 프로젝트 ⑧ 공간 건축 프로젝트
2. 개인정보 수집·활용 동의서
ⓛ 수집하는 개인정보의 항목 및 목적 - 수집항목 : 참가신청서류에 포함된 개인식별정보(성명, 생년월일, 연락처, 이메일 등) - 이용목적 : 프로젝트 참여자 선정 절차의 진행 및 관리, 본 기관의 청소년 프로그램 정보제공 등 ② 개인정보의 제3자 제공 - 제공하는 항목 : 참가신청서류에 포함된 성명, 소속, 경력 등 개인정보 - 제공 목적 : 프로젝트 선정 및 집행 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 위 개인정보는 수집∙이용에 관한 동의일로부터 3년간 보유∙이용 후 파기됩니다. ④ 동의 거부의 권리 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 개인정보의 수집∙이용에 동의를 거부할 경우 프로젝트 참여자 선발 진행이 불가합니다. 또한 개인정보의 수집∙이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
위와 같이 <2024 청소년 주도 프로젝트>에 지원합니다. 2024년 월 일 ※신청자 자필서명 필수! 신청자 성명 : (서명)
나는 ______________ 의 보호자로서, <2024 청소년 주도 프로젝트> 참여에 동의합니다. 2024년 월 일 ※보호자 자필서명 필수! 보호자 성명 : (서명)

	신청학생 요청사항
• 온라인 사전정보 입력 후 <신청서 및 보호자동의서>를 작성하여 학교 담당 선생님에게 꼭 제출해주세요. • <신청서 및 보호자동의서> 작성 시 신청자 본인 및 보호자 자필 서명 필수입니다.

	고등학교 요청사항
• 신청학생 명단을 취합하여 [광주광역시교육청 중등교육과]로 공문 발송해 주시길 바랍니다. • 학생이 제출한 <신청서 및 보호자 동의서>는 학교에서 보관하다, 프로젝트 종료 후 폐기해 주시길 바랍니다.

문의사항 _ 청소년 주도 프로젝트 운영단

062)224-0541 / howtolearn@samdi.or.kr / 오픈카톡에서 ‘2024청주프’를 검색